La nouvelle gouvernance voulue par les pouvoirs publics peut se résumer par l'efficience, notion qui garantit à l'usager toute sa place puisqu'il s'agit de lui offrir le juste soin. Les ordonnances du 2 mai et du 1 er septembre 2005 sont à l'origine de cette réforme. Etymologiquement, la gouvernance renvoie à l'idée de pilotage et c'est la somme des différentes façons dont les hommes gèrent leurs affaires communes. Dans ce domaine, la bonne gouvernance propose un processus continu de coopération et d'accommodement entre des intérêts divers et parfois contradictoires. Pour cela, elle invite à un profond changement de style de management. Ce concept, déjà fort ancien, a été remis au goût du jour en Grande-Bretagne, dans le cadre du New Public Management, où la réforme des services publics a introduit la culture du résultat, de la décentralisation des centres de décision, de la contractualisation, des objectifs et du contrôle a posteriori et avec le souci de la qualité.

Cette réforme de l'hôpital concerne les découpages en pôles, les nominations de responsables de pôles, la négociation de délégations de gestion, la rédaction de projets de pôles et de contrats de pôles.

Première réforme : la tarification à l'activité qui installe une logique de financement de l'hôpital basée sur la mesure de la nature et du volume des activités. Depuis le 1 er janvier 08, le financement de l'hôpital est basé à 100% sur ce financement à l'activité, avec un alignement entre le secteur public et le secteur privé par rapport aux modalités de financement.

Deuxième réforme : la certification et l'évaluation des pratiques professionnelles. Une démarche qui a pour objectif de concourir à l'amélioration de la prise en charge des patients avec 3 étapes déterminantes : l'autoévaluation, une visite d'experts extérieurs, l'engagement individuel des professionnels dans l'évaluation de leurs pratiques professionnelles avec à la clé une obligation de formation continue.

Troisième réforme : le Schéma Régional d'Organisation Sanitaire qui veut désormais que l'organisation des soins, pour 5 ans, concerne les activités de soin et porte sur une quantification en volume au sein d'un territoire de santé. Dans ce cadre, chaque établissement conclut avec l'Agence Régionale de l'Hospitalisation un contrat pluriannuel, d'objectifs et de moyens, qui détermine ses orientations stratégiques. Le SROS 3 ème génération introduit la notion de parcours de soin qui va de la prévention, en passant par l'éducation thérapeutique, les soins de courte durée, les soins de suite, de réadaptation, de support, l'articulation avec la médecine de ville et les secteurs social et médico-social. Il pose des exigences de sécurité et de qualité, référence à des normes, développement de bonnes pratiques.

Quatrième réforme : la continuité des soins à travers 3 niveaux de graduation de l'organisation

Cinquième réforme : l'évaluation de l'efficience, qui prend en compte l'examen du rapport résultat/coût.

L'organisation de l'hôpital de demain c'est donc : le parcours dans l'hôpital, la coordination des professionnels - il y a plus de 200 métiers différents à l'hôpital - la cohérence des prestations, la rationalité des thérapeutiques, la qualité intrinsèque des soins, les délais de prise en charge et l'efficience du fonctionnement.

Cette ambition suppose un vrai changement de fond. Il s'agit de passer d'une logique de frontière à une logique de projets et d'envisager des organisations globales et autonomes comme les pôles avec une masse critique suffisante pour une meilleure mutualisation des moyens. Il s'agit également de rendre les acteurs de l'hôpital plus dynamiques, plus responsables, ce qui suppose, un décloisonnement profond entre l'administration et le médical. Enfin, il s'agit de donner des outils et des moyens pour confier à ces acteurs les responsabilités que l'on attend d'eux : des tableaux de bords, de la transparence, des délégations, de la contractualisation formelle, de l'intéressement.

La démarche qualité suppose d'associer à la culture du résultat, celle de la coopération et donc de la confiance. Le modèle proposé permet d'abandonner un mode de gestion pyramidal, centré sur des métiers et suscitant des confrontations entre des aristocraties professionnelles, pour une organisation en réseaux et par projets où tous les acteurs hospitaliers peuvent à tour de rôle exercer un leadership.

Au CHU de Nancy, nous nous sommes engagés dans cette réforme, maintenant obligatoire, d'abord à titre expérimental sur la base d'un appel d'offre ministériel, avant même la parution des textes. Dès janvier 2004, a été mis en place un Conseil exécutif, structure légère de gouvernance, qui incarne bien la volonté de mettre fin aux clivages soin/administratif. Il comporte 15 membres : le Directeur général et 6 de ses collaborateurs, le Président et 6 médecins membres de la Commission Médicale d'Etablissement et le Doyen de la Faculté de Médecine. Le conseil se réunit une fois par mois :

•  il participe à l'élaboration et à la mise en œuvre du projet d'établissement et du contrat pluriannuel, il en coordonne et en suit l'exécution

•  il prépare le projet médical

•  il donne un avis sur la nomination des responsables de pôles

•  il valide la procédure de contractualisation interne entre l'établissement et chacun des pôles.

En effet, la loi prévoit que les établissements de santé mettent en place des procédures de contractualisation interne avec chacun des pôles, lesquels bénéficient d'une large délégation de gestion. Ces contrats internes définissent des objectifs de qualité, de quantité, des objectifs financiers, les moyens affectés à la réalisation du projet avec des indicateurs de suivi et il évoque les modalités d'intéressement collectif aux résultats.

Dès 2004 le CHU de Nancy s'est organisé en pôles. 4 logiques ont prévalu : une logique médicale, une logique de gestion, une logique fonctionnelle et géographique, et une logique qui tourne autour de certains leaderships individuels. Le CHU de Nancy se compose aujourd'hui de 14 pôles, validés par le Conseil d'administration : 7 pôles bâtis sur une logique d'organes et de plateaux techniques, 3 pôles sur une logique de filière et 4 pôles dits médico-techniques sur une logique de prestations. Il y a dans ces 14 pôles l'ensemble des services hospitaliers.

L'organisation interne des pôles est assez simple. Le responsable médical de pôle, issu du pôle, est nommé par une décision conjointe du chef d'établissement, du président de la CME et du Doyen de la Faculté de médecine. Il est entouré :

•  d'un collège médical avec une représentation de chacune des catégories de médecins

•  d'un conseil de pôle où l'ensemble des catégories socioprofessionnelles est représenté

•  d'un staff composé : d'un directeur référent, interface entre le pôle et l'ensemble de l'équipe de direction, d'un assistant de gestion, d'un cadre supérieur de santé pour toutes les problématiques qui ne sont pas purement médicales mais qui relèvent des soins d'une manière générale et d'un secrétariat.

A Nancy, pour construire cette culture commune, nous avons mis en place une formation innovante au management en collaboration avec l'ICN - l'Institut Commercial de Nancy - suivie en même temps par le responsable de pôle, le cadre de santé et l'assistant de gestion.

Le responsable de chaque pôle élabore avec son conseil un projet qui prévoit l'organisation générale des activités ainsi que les actions à mettre en œuvre pour développer la qualité et l'évaluation des soins. Il veille à l'application au sein du pôle de la politique générale de l'établissement et il met en œuvre les moyens définis dans le contrat que le pôle a passé avec l'institution. Il organise enfin, avec les équipes médicales et soignantes et l'encadrement sur lesquels il a une autorité fonctionnelle, le fonctionnement technique du pôle dans le respect de la déontologie de chaque médecin.

Les principes fondateurs de la logique des pôles sont la responsabilité d'un pilotage médico-économique confiée au médecin responsable de pôle avec, en corollaire, une large délégation de gestion. Le pôle a une certaine latitude dans l'affectation des ressources et n'est pas enfermé dans un système de compte, comme on l'a souvent reproché à la gestion administrative. A cela s'ajoute une proposition d'intéressement collectif pour le pôle et qui n'est pas basée, j'insiste là-dessus, sur les seuls résultats financiers.

Nous sommes en plein dans la mise en place de cette nouvelle gouvernance, et c'est tout l'intérêt de suivre l'évolution de cette réorganisation, sachant que d'autres défis sont déjà lancés à l'hôpital. Je citerai simplement l'hôpital de territoire.